| 集合場所・時間 | 羽山登山口駐車場 ぎりぎり10台が限界 | 行動予定
（自由記述） | 羽山水場 10:53 - 11:30 羽山展望地 - 12:07 羽山西分岐 - 12:20 羽山 13:00 - 15:00 羽山登山口 - 15:00 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 急登で落ち葉で滑るので注意！ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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