| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 奥多摩駅からﾊﾞｽー小河内神社BS 26分 | 行動予定
（自由記述） | 小河内神社BS09:00−ヌガサス山10:30-三頭山12:00-ムシカリ峠13:00-槇寄山14:00-仲の平BS15:30 | | 緊急時の対応・ルート | 時間が無い場合は三頭山から都民の森へ下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, ガスカートリッジ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック |
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