| 集合場所・時間 | 水上インターから谷川岳ベースプラザへ
駐車料金500円 | 行動予定
（自由記述） | 6:20 西黒尾根登山口
10:15 オキの耳
10:35 トマの耳
11:00 肩ノ小屋
12:30 天神平 | | その他 | オキの耳から一ノ倉沢のぞきを追加 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
水2L |
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ティッシュ |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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行動食 |
1 |
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軽アイゼン |
1 |
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小銭 |
1 |
トイレ用 |
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サングラス |
1 |
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UVクリーム |
1 |
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UVリップクリーム |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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ゲイター |
1 |
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携帯予備バッテリー |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
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コンパス |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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ガスストーブセット |
3 |
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防水マッチ |
1 |
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カメラ三脚 |
1 |
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