| 山行目的 | 雨ハイク | 行動予定
（自由記述） | 7:00沼ッ原
10:00三斗小屋
11:00隠居倉
12:00牛ヶ首
13:00南月山
14:00白笹山
15:00沼ッ原 | | 緊急時の対応・ルート | 三斗小屋へ行かず、
１、剣ヶ峰エスケープ峠の茶屋
２、牛ヶ首エスケープ殺生石
３、引き返す
４、逆ルートで白笹山か南月山迄で引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
LED |
予備電池 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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筆記具 |
２ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
１ |
500cc |
トイレットペーパー |
１ |
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テーピング |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
GPS有り |
計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
ダウン |
ストック |
１ |
セット |
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水筒 |
１ |
500cc |
非常食 |
１ |
ゼリー と飴 |
ガスストーブ |
１ |
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ガス |
１ |
110cc |
コッヘル |
１ |
500cc |
スイスアーミーナイフ |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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車 |
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