| 山行目的 | 個人山行 | 行動予定
（自由記述） | 岩ヶ峰登山口 08:00 - 11:30 釈迦ヶ岳 13:30 - 16:00 三池岳登山口 - 16:15 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時速やかに下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 登山靴, 長袖シャツ, アンダーウェアー, 冬用パンツ, ニット帽子, 冬用グローブ, サングラス, ゲイター, ネックカバー, 雨具, アイゼン, ヘルメット, ヘッドランプ（予備単３電池）, モバイルバッテリー, コンパス, 笛, クマ鈴, 筆記具, 財布, 保険証, ティッシュ, ウェットティッシュ, タオル, 携帯電話, 防寒着（フリース, ダウン等）, ストック, トイレセット, 時計, 水筒, カトラリー, 日焼け止め, バンドエイド, 常備薬, エマージェンシーシート, ゴミ袋, 予備タオル, 予備靴下, 飲料（お茶・スポーツドリンク）, 水（夏3L・冬1.5L）, 昼ご飯, 行動食（おやつ）, 非常食, コーヒー, アクエリアスパウダー, 山専ボトル（お湯） | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, カップ, 山専ボトル, ２万５千分の１地形図, 山と高原地図, 計画書, ナイフ, ラジオ, 虫除け, ポイズンリムーバ, ヒル避け, アルコール消毒液, ダクトテープ, バスタオル |
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