| 集合場所・時間 | 07:00 瑞牆山荘 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 瑞牆山荘 - 07:50 富士見平小屋 08:50 - 09:50 大日小屋 - 10:20 大日岩 - 11:50 2467m地点 - 12:10 金峰山小屋 12:40 - 13:00 2467m地点 - 14:05 大日岩 - 14:25 大日小屋 - 15:10 富士見平小屋（1泊）
07:00 富士見平小屋 - 07:30 1802m地点 - 09:00 瑞牆山 - 10:00 1802m地点 - 10:30 富士見平小屋 - 11:10 瑞牆山荘 - 11:27 瑞牆山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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