| 集合場所・時間 | 往路 秩父鉄道自宅近くの駅から寄居駅
復路 波久礼駅から自宅近くの駅
| 行動予定
（自由記述） | 寄居駅 10:44 - 11:03 天正寺 11:04 - 11:23 正龍寺 11:32 - 11:46 善導寺 11:51 - 12:22 波久礼駅 - 12:54 金尾山 13:12 - 13:31 波久礼駅
| | 注意箇所・注意点 | およそ90％は、舗装道路歩きなので車に注意です | | その他 | かんぽの宿寄居でお風呂に入り汗が流せます |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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