| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 4:00発 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山センター - 10:30 西穂山荘 - 12:00 西穂独標 - 13:00 西穂山荘 - 14:00 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻り千石平へ 2h | | 食事 | 行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 千石平に登山届提出箇所あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, バラクラバ, ピッケル, ヘルメット | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 日焼け止め, ツェルト |
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