| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 くじゅう登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 くじゅう登山口 - 08:40 1176m地点 - 09:10 雨ヶ池越 09:20 - 10:00 1232m地点 - 11:00 大戸越 - 11:30 平治岳 11:50 - 12:10 大戸越 - 13:00 1232m地点 13:10 - 13:50 雨ヶ池越 - 14:10 1176m地点 - 14:40 くじゅう登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 適宜引き返す | | 注意箇所・注意点 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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