| 集合場所・時間 | 尾平 | 行動予定
（自由記述） | 6：30出発 16：00下山 | | 食事 | 行動食 おにぎり等 水 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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