| 山行目的 | ピークハント、バッジ購入 | | 集合場所・時間 | 4:00馬場島登山口 | 行動予定
（自由記述） | 4:30馬場島登山口-7:30早月小屋-10:00剱岳山頂-
-12:00早月小屋-14:30馬場島 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天延期 | | 注意箇所・注意点 | 下りの際の転倒注意 | | 食事 | おにぎり、行動食、水分etcを余裕を持って！
| | 計画書の提出先・場所 | 馬場島登山口 | | その他 | 当日の服の色:緑
レインウェアの色:青 TNF |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア |
1 |
TNF レインテックスフライト |
スパッツ |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
PETZL ティカXP2 |
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方位磁石 |
1 |
SILVA |
地図 |
1 |
山と高原地図 |
デジカメ |
1 |
Canon PowerShot S95 |
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タオル |
1 |
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救急セット |
1 |
万が一のときに |
食糧，水 |
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十分に |
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