| 山行目的 | 日本二百名山 | | 集合場所・時間 | 09:30 746m地点 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 746m地点（スノーバレー登山口） - 11:21 1341m地点 - 12:21（金剛堂山） 1630m地点 - 12:36（中金剛） 1646m地点 13:36 - 13:51（金剛堂山） 1630m地点 - 14:31 1341m地点 - 15:48 746m地点（スノーバレー登山口） | | 緊急時の対応・ルート | 即下山 | | 食事 | 各人弁当的なものを |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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