| 集合場所・時間 | ローラー滑り台Pを利用 | 行動予定
（自由記述） | ローラー滑り台駐車場 08:07 - 08:50 荒山高原 - 09:00 東屋 09:01 - 09:40 南尾根の東屋 - 09:52 ひさし岩 09:55 - 10:20 荒山 10:26 - 11:46 ローラー滑り台駐車場 - 11:46 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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