| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 山頂駅 - 07:50 牛ヶ首 - 08:10 日の出平 - 08:40 南月山 - 09:10 日の出平 - 09:25 牛ヶ首 - 09:50 峰の茶屋跡 - 10:30 朝日岳分岐 - 10:40 朝日岳 - 10:45 朝日岳分岐 - 11:00 熊見曽根東端 - 11:25 北温泉分岐 - 11:55 三本槍岳 - 12:05 大峠分岐 13:05 - 13:20 三本槍岳 - 13:40 北温泉分岐 - 13:55 赤面山分岐 - 14:45 スキー場分岐 - 15:00 中の大倉山 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（オンライン）、那須山岳会、家族 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, タイツ, ゲイター, 着替え, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ライター, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 針金, 予備靴紐, 日焼け止め, 保険証, 携帯電話, スマートフォン（GPS）, モバイルバッテリー, 時計, サングラス, タオル, ストック, ホッカイロ, テルモス, 熊鈴, ココヘリ会員証 |
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