| 集合場所・時間 | 武蔵五日市駅7:01発西東京バス上養沢行き | 行動予定
（自由記述） | 07:30 大岳鍾乳洞入口 - 08:50 高岩山 - 09:30 上高岩山（大グラミノ頭） - 09:50 鍋割山分岐 - 10:30 大岳神社 - 10:45 大岳山 - 11:50 1033m地点 - 12:05 鋸山 - 13:45 奥多摩駅 | | 計画書の提出先・場所 | 武蔵五日市駅 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, 着替え, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 保険証, ナイフ |
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