| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | マルミヤストア臼杵店駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:41 - 10:54 元越山 11:48 - 12:37 ゴール地点
| | 食事 | おにぎり | | 計画書の提出先・場所 | ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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