| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | ミニストップ高円寺南二丁目店 3:00
谷川岳ロープウェイ駐車場 5:30 | 行動予定
（自由記述） | 谷川岳ベースプラザ 05:40 → 05:43 登山指導センター → 05:59 西黒尾根入口 → 08:45 ラクダのコル08:55 → 10:35 トマノ耳10:45 → 10:59 オキノ耳11:09 → 11:22 トマノ耳 → 11:29 肩ノ小屋11:49 → 12:16 天狗の溜り場12:26 → 12:54 熊穴沢避難小屋13:04 → 13:31 田尻尾根分岐 → 13:41 天神平駅 (下山) | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて事前に提出 | | その他 | ロープウェイ駐車場 500円/日
ロープウェイ片道 1,230円（モンベル会員カード提示で100円引き）
高速料金（練馬〜水上） 平日：3,830円 休日：3,030円 |
氏名 /
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| 個人装備品 | ジェットボイル | | 共同装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 長袖シャツまたはソフトシェル, 雨具, ハットorキャップ, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, スマートフォン, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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