| 山行目的 | 日本百名山 | | 集合場所・時間 | 04:30 林道終点 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 林道終点 - 04:54 タカウチ場 - 05:26 水場 05:36 - 06:24 マセナギ - 07:36 ヨナ沢の頭 - 08:48 分岐 - 09:00 空木平避難小屋 - 09:36 空木岳 10:06 - 10:22 駒石 - 10:38 分岐 - 11:26 ヨナ沢の頭 - 12:22 マセナギ - 12:46 水場 12:56 - 13:16 タカウチ場 - 13:32 林道終点 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, アイゼン, ストック |
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