| 山行目的 | 家族で日本百名山を目指す | | 集合場所・時間 | 08:30 菅平牧場管理事務所 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 菅平牧場管理事務所 - 10:30 2021m地点 - 10:54 中四阿 - 11:36 2212m地点 - 11:54 2279m地点 - 12:18 2328m地点 - 12:36 2279m地点 - 12:48 2212m地点 13:48 - 14:18 中四阿 - 14:36 2021m地点 - 16:00 菅平牧場管理事務所 | | 緊急時の対応・ルート | 13時半までに登頂できなかったら引き返す | | 食事 | おにぎり |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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