| 集合場所・時間 | 05:00 扇沢 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 扇沢 - 06:30 大沢小屋 - 10:00 針ノ木峠 - 11:10 蓮華岳 - 12:00 針ノ木峠 - 14:00 大沢小屋 - 15:00 扇沢 | | 緊急時の対応・ルート | 何かあれば引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 雪渓注意。悪天候への対応注意（撤退判断）。 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口のポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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