| 山行目的 | 雲ノ平でテント泊 | | 集合場所・時間 | 07:00 折立 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 折立 - 08:36 1866m地点 - 09:48 五光岩ベンチ - 11:00 太郎平小屋 - 12:00 左俣出合 - 12:48 薬師沢出合 - 14:32 木道末端 - 14:52 アラスカ庭園 - 15:28 雲ノ平 - 15:48 雲ノ平キャンプ場（1泊）
06:00 雲ノ平キャンプ場 - 07:29 高天原峠 - 08:17 高天原山荘 - 08:33 高天ヶ原温泉 - 08:49 竜晶池 - 09:05 高天ヶ原温泉 - 09:29 高天原山荘 - 10:41 高天原峠 - 12:35 雲ノ平キャンプ場 - 12:48 スイス庭園 - 13:12 祖父庭園 - 13:36 日本庭園 - 14:32 黒部源流 - 15:08 三俣山荘（1泊）
06:00 三俣山荘 - 06:32 2754m地点 - 06:48 三俣蓮華岳 - 07:12 2667m地点 - 08:00 黒部乗越 - 09:48 黒部五郎の肩 - 10:00 黒部五郎岳 - 10:08 黒部五郎の肩 - 11:20 中俣乗越 - 11:52 赤木岳 - 12:24 北ノ俣岳（上ノ岳） - 12:32 2624m地点 - 13:20 2360m地点 - 13:32 太郎平小屋 - 14:20 五光岩ベンチ - 15:08 1866m地点 - 16:04 折立 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, シェラフ, 携帯トイレ | | 共同装備品 | 調理用食材, 調味料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ポール, テント, テントマット |
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