| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 馬返し登山口（柳沢コース） - 07:31 鉾立 07:41 - 08:11 不動平避難小屋 08:21 - 09:03 薬師岳 10:03 - 10:34 不動平避難小屋 10:44 - 11:04 鉾立 11:14 - 13:45 馬返し登山口（柳沢コース） | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時、道迷い時、引き返して下山 | | 計画書の提出先・場所 | 警察
職場
家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, 計画書, 日焼け止め |
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