| 集合場所・時間 | 08:00 三合目 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 三合目 - 08:35 四合目 - 10:40 2021m地点 - 11:05 苗場山神社 - 11:30 苗場山 12:30 - 12:50 苗場山神社 - 13:10 2021m地点 - 14:45 四合目 - 15:10 三合目 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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