| 集合場所・時間 | 前日に登山口付近まで移動して車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 7:00 二荒山神社中宮
8:30 四合目
12:00 山頂 二荒山神社奥宮
13:00 下山開始
15:00 四合目
16:00 二荒山神社中宮
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 水分多目に持参 | | 食事 | おにぎり、おやつ、お茶、飲料 | | 計画書の提出先・場所 | 二荒山神社 | | その他 | 二荒山神社で登山料500円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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水筒 |
1 |
500ml |
保険証 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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雨具 |
1 |
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お菓子 |
1 |
チョコ・クッキー・飴など |
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箸 |
1 |
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手袋 |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
シングルバーナー |
1 |
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ガス |
1 |
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地図 |
1 |
山と高原地図 |
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コンパス |
1 |
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デジカメ |
1 |
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水 |
1 |
2000ml |
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ファーストエイドキット |
1 |
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計画書 |
1 |
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やかん小 |
1 |
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ライター |
1 |
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昼食 |
1 |
おにぎり、カップラーメン |
携帯トイレ |
4 |
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