| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 7月28日 2230 竹橋より毎日アルペン号
| 行動予定
（自由記述） | 7月29日 0700 室堂 - 1000 大汝山 - 1200 別山 - 1300 剣山荘
7月30日 0500 剣山荘 - 1000 剣岳 - 1230 剣山荘 - 1600 室堂 | | 食事 | 菓子パン２袋・カロリーメイト2箱・お菓子少量 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンロ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ポール, ヘルメット, 携帯トイレ |
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