| 山行目的 | 練習登山 | | 集合場所・時間 | 黒谷林道ゲート 8:00 | 行動予定
（自由記述） | 黒谷林道ゲート 8:05 - 8:40 登山道入口 8:42 - 9:55 分岐 9:57 - 10:10 箱岩山山頂 10:10 - 10:20 分岐 10:21 - 10:41 白草山山頂 11:41 - 13:10 登山道入口
登山道入口 13:21 - 13:35 黒谷林道ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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