| 集合場所・時間 | 御池駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 御池 06:00 → 07:09 広沢田代 → 08:04 熊沢田代 → 09:34 俎�� → 09:54 柴安�� → 10:13 俎�� → 11:04 熊沢田代 → 11:40 広沢田代 → 12:22 御池 (下山) | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, 昼ご飯 |
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