| 山行目的 | 瑞牆山周回 | | 集合場所・時間 | 08:00 みずがき山自然公園 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 みずがき山自然公園 - 08:40 林道終点 - 09:30 不動滝 - 11:10 瑞牆山 - 12:10 1802m地点 - 12:40 富士見平小屋 - 13:50 みずがき山自然公園 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 食事 | 昼食他、行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | みずがき自然公園 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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