| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 07:30 栂池自然園 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 栂池自然園 - 08:50 天狗原 09:10 - 11:10 白馬大池 11:40 - 13:40 小蓮華山 14:00 - 14:30 三国境 - 15:30 白馬岳 15:40 - 15:50 白馬山荘（1泊）
06:30 白馬山荘 - 06:45 白馬岳頂上宿舎 06:55 - 07:55 杓子岳 08:05 - 09:05 鑓ヶ岳 09:15 - 09:55 杓子岳 10:55 - 12:05 白馬岳頂上宿舎 12:25 - 12:45 白馬山荘（1泊）
06:30 白馬山荘 - 06:45 白馬岳 06:55 - 07:25 三国境 07:35 - 08:15 小蓮華山 08:25 - 09:55 白馬大池 10:55 - 12:25 天狗原 - 13:25 栂池自然園 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ |
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