| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 戸隠神社・7:30 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 戸隠神社中社 - 08:20 1221m地点 - 09:00 萱ノ宮 - 10:30 飯縄神社 11:00 - 11:10 飯縄山（飯綱山） 12:10 - 13:00 瑪瑙山 - 13:30 1491m地点 14:00 - 15:00 戸隠神社中社 | | 食事 | 弁当・行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警，山と自然ネットワーク「コンパス」 | | その他 | 男4人，女7人の計11人で行動。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 行動食, 非常食, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 飲料, ガスカートリッジ, ジェットボイル, マグカップ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, 携帯トイレ | | 共同装備品 | ツェルト, みそ汁, コーヒー |
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