| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 埼玉深谷道の駅 | 行動予定
（自由記述） | 5:09 枝折峠登山口
5:35 明神峠
6:22 道行山
7:01 小倉山
9:54 越後駒ヶ岳
10:33 駒の小屋
11:41小倉山
13:52明神峠
14:10枝折峠登山口
| | その他 | 駒の小屋手前 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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