| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 自家用車（恵那市側から遠ヶ根峠を越えて切越峠駐車場) | 行動予定
（自由記述） | 9:00 切越峠駐車場/登山口
11:00 山頂
13:00 切越峠駐車場/登山口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/25,000地形図, ガイド地図, 筆記具, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | カメラ, 車 |
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