| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 07:00 水場 - 08:10 五合目（焼松） - 09:10 六合目（展望台） - 09:50 1586m地点 - 10:40 前巻機山（ニセ巻機） - 10:50 避難小屋 - 11:30 井戸尾根コース分岐 - 11:40 巻機山 - 11:50 井戸尾根コース分岐 - 12:10 避難小屋 - 12:20 前巻機山（ニセ巻機） - 12:50 1586m地点 - 13:15 六合目（展望台） - 13:55 五合目（焼松） - 14:45 水場 |
氏名 /
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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