| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 幸手駅付近駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 6：30翁島登山口-9：00二合目大岩-9：10ゴンドラ分岐9：20-
9：30三合目賽の河原(休憩15分)10：00-
10：25四合目天狗岩-10：55山頂11：10-12：40翁島登山口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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