| 山行目的 | 笠ヶ岳登山 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 新穂高温泉 - 08:00 中崎橋 - 08:10 笠新道登山口 - 08:20 わさび平小屋 08:30 - 08:50 小池新道登山口 - 09:50 秩父沢出合 10:00 - 11:30 シシウドヶ原 11:50 - 12:50 鏡平（1泊）
06:30 鏡平 - 07:30 弓折分岐（乗越） - 08:10 大ノマ乗越 - 09:40 秩父平 09:50 - 10:50 抜戸岳 11:00 - 11:07 笠新道分岐 - 12:27 笠ヶ岳（1泊）
06:30 笠ヶ岳 - 07:40 笠新道分岐 07:50 - 09:10 杓子平 09:20 - 12:20 笠新道登山口 12:30 - 12:40 中崎橋 - 13:25 新穂高温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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