| 集合場所・時間 | 西沢渓谷駐車場に駐車予定 | 行動予定
（自由記述） | 西沢渓谷入り口駐車場6:00-徳ちゃん新道-戸渡尾根-木賊山-甲武信小屋-甲武信岳-のピストン、下山15:00
| | 注意箇所・注意点 | 泥濘み箇所あり、近丸新道は今回使わない。 |
氏名 /
役割
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, 携帯トイレ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト |
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