| 集合場所・時間 | 夜叉神で車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 1日目 6：30夜叉神峠登山口 7：40夜叉神峠8：00 9：30杖立峠 10：40山火事跡11：00 11：40苺平 12：20南御室小屋
2日目 6：30南御室小屋 7：20砂払岳 7：55薬師岳 8：40観音岳9：00 10：00アカヌケ沢の頭 10：20地蔵岳11：20 14：00薬師岳小屋 14：55南御室小屋
3日目 7：00南御室小屋 7：40辻山8：20 10：50夜叉神峠11：20 12：20登山口駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, シュラフ, ザックカバー, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, カメラ |
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