| 山行目的 | お化け観測 | | 集合場所・時間 | 家 | 行動予定
（自由記述） | 菅の平→空木岳→南駒が岳→擂鉢窪避難小屋
擂鉢窪避難小屋→仙�冦罌�越百山→南越百山→念丈岳→南越百山→越百山→仙�冦罌�擂鉢窪避難小屋
擂鉢窪避難小屋→南駒が岳→空木岳→菅の平
| | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降 | | 注意箇所・注意点 | 転滑落 | | 食事 | 夜：米・春雨・豆腐*2日分
朝：ラーメン2日分
| | 計画書の提出先・場所 | 車、Compass、ヤマレコ、会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | タイツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料4リッター以上, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, テントマット, シェラフ, ポカリ粉*3, つまみ, お小遣い | | 共同装備品 | 【よ】テント, ガスカートリッジ, 鍋, サンダル, 敷板, 新聞紙, ジョウゴ |
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