| 山行目的 | 百名山 | | 集合場所・時間 | 往路：甲府から広河原(2000円)
復路：広河原から甲府駅まで路線バス(2,000円) | 行動予定
（自由記述） | 1日目 広河原9:15-大樺沢二俣11:45-八本歯のコル14:45--北岳山荘15:55
2日目 出発5:00-中白根5:40-間ノ岳6:30-北岳山荘8:00（テント撤収）-出発9:00-北岳10:20-発10:40-北岳肩ノ小屋11:20-白根御池小屋13:30-発13:55-広河原15:55 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2.5l |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
2 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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手袋 |
2 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
2 |
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替え衣類 |
2 |
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入浴道具 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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食器 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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