| 山行目的 | 写真撮影・健康維持 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 乗鞍畳平 - 07:10 県境広場 - 07:35 2788m地点 - 07:40 肩の小屋 - 08:30 剣ヶ峰 08:40 - 09:20 肩の小屋 - 09:25 2788m地点 - 09:40 摩利支天岳 - 09:50 2788m地点 - 10:20 乗鞍畳平 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 雨具, 行動食, 地図（地形図）, 計画書, 保険証, スマホ, 自撮り棒､スマホ用充電器, 時計, サングラス, カメラ, ジェットボイルミニモ､ヘッドライト､携帯ラジオ, 応急処置セット（バンドエイド, ムヒ, マキロン） |
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