| 山行目的 | 乗鞍BASEでキャンプ | 行動予定
（自由記述） | 11:00 乗鞍畳平 - 11:30 2788m地点 - 11:35 肩の小屋 11:45 - 12:35 剣ヶ峰 12:45 - 13:25 肩の小屋 - 13:30 2788m地点 - 13:59 乗鞍畳平 |
氏名 /
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生年月日 /
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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