| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 霧降高原 09:30 → 11:05 丸山11:15 → 12:59 赤薙山13:09 → 14:01 小丸山 → 14:36 霧降高原 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 丸山に登って、状況次第で赤薙山に行くか判断する |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ポンチョ, 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防水グローブ, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, ストック, カメラ, 軍手, ベル, 手ぬぐい, サングラス |
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