| 集合場所・時間 | 09:20 奥多摩駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 奥多摩駅 - 12:00 鋸山 12:15 - 12:25 大ダワ 12:30 - 12:55 鞘口山 13:00 - 14:00 御前山 14:20 - 14:35 惣岳山 14:40 - 16:20 奥多摩湖 | | 緊急時の対応・ルート | 大ダワから林道を下山 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書 |
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