| 山行目的 | 谷川岳ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 6:00駐車場−8:00芝倉沢出合−11:30一ノ倉岳12:00ー13:00トマの耳−14:30天神平ロープウェイ | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は引き返すが、一ノ倉避難小屋のほうが近ければ避難小屋へ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ |
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