| 集合場所・時間 | 11:00 八方台登山口 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 八方台登山口 - 10:33 中ノ湯跡 - 10:38 裏磐梯スキー場分岐 - 11:55 弘法清水（四合目） 12:05 - 12:33 磐梯山 12:53 - 13:15 弘法清水（四合目） 13:25 - 14:31 裏磐梯スキー場分岐 - 14:36 中ノ湯跡 - 15:04 八方台登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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