| 集合場所・時間 | 09:00 観音平 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 観音平 - 10:00 雲海展望台 - 10:50 押手川 - 12:15 編笠山 - 12:35 青年小屋 - 14:05 権現小屋 - 15:15 青年小屋（1泊）
08:00 青年小屋 - 08:55 押手川 - 09:35 雲海展望台 - 10:20 観音平 | | 食事 | 2食とも小屋食。初日の行動食は5時間分程度 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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