| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 8：30 土合駅 | 行動予定
（自由記述） | 9：00 天神平駅
9：55 避難小屋
10：35 天狗の留まり場
11：25 肩の小屋
11：35 トマノ耳
11：50 オキノ耳
12：30 トマノ耳
13：10 天狗の留まり場
13：40 避難小屋
14：30 天神平駅 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は撤退 | | 注意箇所・注意点 | 前回の反省を生かしこまめな水分補給 | | 食事 | 昼はコンビニで調達 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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