| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 上日川峠駐車場7:00 | 行動予定
（自由記述） | 7:30上日川峠-8：00福ちゃん荘（トイレ）-9:00雷岩-9：10大菩薩嶺頂上-10:10大菩薩峠（休憩）11:10-12:00福ちゃん荘-12:30上日川峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証（コピー）, 飲料, ウェットティッシュ, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 水筒, 時計, 非常食, ナイフ, エマージェンシーシート, 予備靴ひも, メガネ予備, ビニール袋, ザックカバー, 手袋, 着替え, 洗面用具 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット（消毒液・バンドエイド）, 医薬品（鎮痛剤・風邪薬・消炎剤）, 虫刺され関連, カメラ, 車, コンロ, 携帯トイレ, ラジオ, ライター, 日焼け止め, 携帯電話バッテリー, エコバッグ |
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