| 山行目的 | 剱岳登山 | | 集合場所・時間 | 5:00 名古屋出発
10:00 立山駅 | 行動予定
（自由記述） | 10月11日
11：00室堂-みくりが温泉-14:00剱御前小屋-15:00剱沢キャンプ場（C1）
10月12日
4:00剱沢キャンプ場-（剱岳ピストン）-7:00剱岳-10:00剱沢キャンプ場-11:30剱御前小屋-15:00室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天時、剱岳へのアタック中止 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, シェラフ | | 共同装備品 | ポール, テント, テントマット, ガスカートリッジ, コンロ |
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