| 山行目的 | ソロテント体験 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 足尾温泉 - 09:20 一の鳥居 - 09:50 鏡岩 - 10:30 嶺峯山荘 - 11:10 1666m地点 - 11:40 嶺峯山荘 - 12:15 鏡岩 - 12:35 一の鳥居 - 13:45 足尾温泉（1泊）
07:00 足尾温泉 - 07:50 舟石峠 - 08:40 備前楯山 - 09:15 舟石峠 - 10:05 足尾温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, 傘, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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